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法国儿童医疗掠影
2012年03月23日       点击数:     
    在巴黎这个古典而又现代的城市学习生活了近两个月,点滴体会和大家分享。
    因为住处与罗伯特-德布雷医院相距较远,每天都要穿行于巴黎古老的地铁之间。在巴黎的地下,发现了很多。这是个安静的城市,地铁中的乘客大多在安静地读书看报或者做填字游戏,说话的人只是窃窃私语。这也是个彬彬有礼的城市,各种肤色的人们在地铁中交融,会有人为推儿童车的母亲腾出空间,会有人把不慎跌倒的老人马上扶起并安慰。当然,小偷之类的不和谐因素也会碰到,但掩盖不住这座城市的主流。所以,在这样的环境下,我也逐渐理解了为什么医院能保持良好的秩序。
    法国医院门诊是采取预约制的,跟着法国医生看门诊,发现他们往往不能在约定的时间准时地开展工作。这么多天来,碰到医生迟到一个半小时的,碰到病人失约不来的(很多是因为预约的时间太长,病人忘记了。在法国需要预约的事情太多,很多人都备好记事本的),也碰到约好十一点半看病,等了两个小时,一点半才看上的。所以在法国,看病挺不容易的。医生看过之后,检查又需要在预约的时间内进行。以新发的癫痫病人为例,预约护士会把看医生和脑电图安排在同一天进行,但得上午和下午各完成一项,那就是整整一天的时间。有一次,预约护士漏了一个病人的脑电图预约,病人当天没能做成检查,居然也不急,而是礼貌地告辞了,令我非常吃惊。
    当然门诊采取预约制,是有优势方面的,最主要的是保证了门诊的质量,门诊看得非常细致,可以根据病人的情况安排医生的时间。还是以癫痫病人为例,周二有一个医生专门看第一次到该院就诊的癫痫病人或者是第一次抽搐的病人,这类病人一般没有癫痫的基础知识,需要做一系列检查,医生要进行详细的问诊和查体,还要对家长进行疾病知识教育,所以一天只安排6个病人左右。如果是复诊的老病人或者配药的,该医生一天就能安排预约18个病人左右。
    给我印象最深的就是他们病历记录的详细,资料的丰富。每个病人都画谱系图,都做体格心理发育评估。学龄前儿童进行简单的绘画,或模仿,或自由发挥;学龄儿童则会根据孩子情况,给予多动量表及抑郁量表等进行检测,之后会由专科护士送至精神科医生那里做评估,得出相应的结论。一个病人看完之后,医生会用录音笔对病情进行总结,然后由秘书将资料输入电脑系统。下次复诊时,医生会首先打开电子档案或纸质档案复习该病人的病史后再接诊病人。也会经常碰到外院转诊的疑难病人,当门诊医生也不清楚某种疾病时,他们会打开身边的互联网,在网络上寻找答案,自己能搞清楚的,会对病人解释帮助解决问题,自己也搞不清楚的,他们有完善的转诊系统,找本院的其他医生或者外院的医生协同解决,当然,病人又会开始另一次预约。
    并不是所有疾病都经得起预约的,这种情况下,急病就进急诊了,急诊的分诊护士会根据孩子的生命体征来判断轻重缓急,有些孩子一进急诊就能马上看病,有些孩子也要等上几个小时,因为护士认为这病并不急,尽管家长很着急。急诊病人根据情况可以处理后立即回家,也可以留院观察,重病人直接收入院。
    病房病人除急诊入院之外,绝大多数采取预约入住,护士根据医生的日程安排,安排病人的数量,相应的病种会集中入院。比如神经科病房周一和周五属于癫痫日,绝大部分癫痫的孩子会在这两天入院,因为这天会安排专门的癫痫专科医生进病房。周三上午科主任查房,查房以后有疑难病人的讨论会,一般开会时间2小时左右,往往2点左右才吃饭。所以他们平时安排10个左右的病人入院,在这天就安排5个,而且3个是只需要安排检查的日间病人。
    神经科病房由两部分组成,神经系统疾病和遗传代谢性疾病,分别由两组不同的医生开展工作。因为遗传代谢性疾病中相当一部分有神经系统累及,所以两组之间存在相互协作的关系。医院也有平均住院天数的考核指标,所以他们有很多日间病人,就是需要随访的慢性病病人入院一天完成生化、影像、心理测试评估等各种检查,他们不占床位,检查结束就回家,往往日间病房的一个床位会陆续有几个病人。
    住院医生很忙,要管好自己床位上的病人,完成医嘱和操作。当然,病人的处置是由上级医生把关的。住院医生的上级医生也就是我们常规认识上的主治级别,他们常驻病房,不出门诊,参加夜班等值班工作,有固定的周末休息时间,不像住院医生,一个月只有一个周末。但这一级医生只具有儿科医生的资格,并没有专科医生的资格,在轮转3年以后,能否成为某个科的专科医生要看自己的兴趣和专科主任的需要,当然也有相应的考试制度。
    在法国,要成为一名专科医生最少需要11年的时间。专科医生有自己单独的办公室,固定时间出门诊,有自己固定的病人,定期进病房看专科病人,不需要参与值班。在不出门诊不在病房的上班时间,他们会在自己办公室读书看各种文献,搞自己的研究。他们看的文献内容很多,因为欧洲国家平时学术交流多,所以能知道该领域的最新资讯。很多学术会议都会提前几个月在医院的网站、图书馆等地方宣传,如果要参加相应会议的话,医生可以从容地安排自己的时间参加,因为病房和门诊都是预约的,医生能把控自己的时间。2月初,神经科主任曾带领全体专科医生到马赛开会5天,这5天没有神经科门诊,病房事务由住院医生和轮转的主治医师完成。
    最值得学习的是法国全国性的学术网络,使他们在对疾病的诊疗上又上了一个台阶。法国的很多医院都有自己优势的实验室资源,他们有专门的网站整合这些资源。一旦怀疑某种疾病,临床医生能知道在什么地方开展相应的检查,能就近采集的标本就在当地医院完成采集并邮寄到相应的实验室。考虑遗传病的孩子家长的标本采集也很简单,家长基本都能配合,其中一个最重要的原因还是医疗免费。神经科主任不无骄傲地说:很多我们以前不能诊断的疾病,现在能诊断了。这也应该是我们的发展方向,而且我相信,有那么一天,我们也能达到。
    在医院,能明显地感觉到他们对孩子的人文主义关怀。在门诊,每个孩子检查时都会更换一次性床垫;在病房,一个孩子抽血,几个护士忙碌,进针前进行安抚,进针后护士会一起唱歌,如果孩子实在哭闹,他们的床旁还有一个设备,会让孩子吸入笑气。所以我们医院护士5分钟就能完成的工作,他们要三四个护士花费45分钟才能完成,这在国内是不可想象的。
    他们对孩子的心理发育相当重视,对在就诊过程中发现有心理问题的孩子,会由专人进行相关的心理咨询指导,这个医院的精神科相当出色。有一个因其他疾病就诊的初一女孩,数学成绩差,医院提供专门的课程提高她的逻辑思维能力。这绝对不是个案,在病房住院的学龄儿童,如果健康情况许可的话,医院每天都有专职的老师集中授课,这些老师不是医院的职工,是义工还是需要付费不得而知。因为法国是个高福利国家,病人在医院的诊疗由社会保险支出大部分,病人住院期间医生从来不过问费用问题,出院后一周左右出院小结和账单才会通过邮局寄到病人手里。
    但法国的医疗费用实在是很昂贵,曾经有个阿拉伯孩子住了一天日间病房,因为不是法国公民,没有保险,家长为这一天支付了1400欧,只包含一项150欧的半小时视频脑电图检查。我为高昂的费用咋舌,他们回答我,其他的是病房医生和护士的劳动啊。有个留学生,医生开了个胃镜给他,账单下来是1500欧,之前医生还搞错了,做胃镜前让病人做了肠镜准备,病人检查以后腹泻了好几天。
    在法国,有很多不尽如人意的地方,并不是短期内能看清和说明白的。他们每个门诊病人都要更换一次性床垫,但却让孩子赤脚光腿在地上坐下站起从而检查运动功能;他们实行住院医生负责制,对于难度大一些的操作,住院医生无法掌控,失败次数很多,增加了孩子的痛苦。他们的一次性耗材消耗相当厉害,很多都和他们操作不熟练有关。但在这里,没看见吵架,也很少听见抱怨,应该和整个社会良好的保障体系有关,有了安全感的人更多的是满足感。很希望有一天,也能拥有如此和谐的医患关系,这需要制度的改善和全社会共同的努力。(儿内科  华颖)


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