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医改试点取消15%药价加成 医院运营模式待解
2008年11月19日       点击数:     

       11月14日,新医改方案征求意见结束。     

      同时,被称为“医改核心”的公立医院改革也已破题:广东计划在深圳、韶关、湛江三地先行试点,逐步取消目前医院15%的药品收入加成。另据记者了解,江西省也在制定类似的改革规划。

      药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例。现行15%的比例是发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》(下文称“《意见》”)中提出的。《意见》规定:县及县以上医疗机构销售药品,以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率作价。

      在具体执行中,各地制定了明确的细则,部分省市要求医院售药以500元为线:单价为500元以下的药品,加成15%;单价超过500元的药品只加价75元。由此,大多数医院能够保持加价率低于15%。

      很显然,在“以药养医”体制下,15%的医药加成最终落到了患者头上。然而医药加成在医院的利润构成中占一种什么样的比例?而在公立医院试点开始之后,这笔开支取消后,患者能否得到实惠?

    医院:15%的实际效益

      取消15%的药价加成如果不辅以合适的回补措施,从医院的角度来说不仅是“少赚”,而更可能带来的结果是“巨亏”。

      广州南方医院院长耿仁文在接受记者采访时表示:“15%并不是医院能从药品中获得的收入。在实际的管理中,药品在医院里的储运、配置也将产生费用,直接和间接的支出可能高于药价的15%,而且核算相当困难。”

      药品在医院的储存和管理会产生附加价值,用药过程必须有医师、药师、护士、收款人员等密切配合才能完成,这些环节的投入并不会随着15%的取消而减少,这必然会影响医院实际收益。

      更为关键的是,大部分医院甚至没法弄清楚取消这15%之后,医院的经济状况到底会变成什么样。

      记者同多家知名医院的高层管理者沟通后了解到,公立医院由于其事业单位属性,因此很少以企业的标准进行成本核算,而只是计算实际的收入和支出,带有明显的收付实现制痕迹。因此很多医院的利润始终是个谜。

      公立医院在历史上大部分资产都是由政府直接投入的,土地、建筑、设备等没有核算其成本及折旧,自然也就无法计算医院的实际利润。一位院长告诉记者,他所在的医院明年准备造一幢新大楼,但医院的利润不够,还需要有国家投入。带有更多社会保障性质的医院,似乎不被看成一个经济实体。

      或许也正因为如此,失去药价加成带来的巨大现金流也令公立医院担心。 

   医院、患者、政府三方博弈

      取消15%的药品价格加成,更深层次的信息是政府将更多地参与到医疗服务的结构中来。     

      卫生部中日友好医院副院长彭明强向记者分析,医院收入主要包括三个方面:药品(包括耗材等)收入、诊疗服务收入、政府补贴。一旦削减药品价格加成,只有靠提高诊疗收入或者政府补贴,才能维持医院的正常运转。

      提高医疗服务的价格正是目前广东的试点方案之一,但这一方式可能面临更大的道德风险。

      医疗服务价格低已经成为业界诟病最多的问题之一。记者了解到,上海三甲医院一般门诊挂号,医生从中的提成仅为1元。曾有学者对426例肝癌病人的手术费用做过统计,结果显示手术费仅占8.31%,而药费占到38.28%。医疗服务的技术和风险价值得不到体现。

      患者传统观念中对医院“公益性”的认识是阻碍这种价值体现的原因。或许正鉴于此,广东将开展的此类试点主要选择了一些规模较小的二级医院。这类医院医疗服务项目较少,更容易控制。

      政府补贴可能是取消药价加成后最现实的选择。然而业内人士分析,补贴的实现方式很难把握。如果实行医改方案中提出的“医药收支分开管理”,医院收入和政府的补贴支出挂钩,医院开药多,政府补贴就多,那又将是药价加成的变相回归。

      还有对公立医院来说更“糟糕”的可能:大医院上缴政府的收入被更多地投入到基层医疗中去,其收支将更加不平衡,成为被“掏空”的对象。尽管只是一种假设,但很多业内人士认为现行医改的大方向保障的是基本医疗服务,“拆东墙补西墙”不是没有可能。

      因此,耿仁文表示对于取消药价加成的担心:“取消药价加成固然能够减少医院因药品产生的趋利行为,但无法控制其它方面隐性的加价。可能会对患者所负担的费用结构产生变化,但最终能否带来实惠,还不能下结论。”

      在这样的环境下,公立医院更多选择转向内部挖潜。南方医院2006年开始引入了企业精益管理理念,减少服务流程中的浪费。耿仁文坦言:“现在我们是薄利多销,靠增加服务量提升效益。但这种增加也有限度,否则医疗服务质量会受到影响。”《21世纪经济报道 》

 



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