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加拿大多伦多总院进修:周海琴
2014年02月12日       点击数:     
      整个进修程序历经了前期准备、签证申请、进修学习、后期总结四个阶段。完成整个程序的过程,对于一个没有出国经验的我来说,既收获了一次出国经历又得到了交流学习的锻炼。我在整个过程中磨练了很多,现将经验分享,希望我的经验能对后续出国进修的兄弟姐妹们有所帮助。
      第一阶段前期准备:明确目的,充实基础。
      我的方向是肺移植护理,之前已从事肺移植护理五年,但主要从事肺移植病房护理,ICU护理较少涉及。在陈院长和护理部计划下,进修前院内系统培训危重症护理半年。个体在进修前业务上必须做好前期准备,必须有扎实的业务基础才能在观察学习中看懂看明白。
      第二阶段签证申请:强化语言,模拟交流。
      从递交申请到签证获批历经了约40天,在这个等待期加强外语强化训练是非常有必要的。语言是我们出国学习必须面对的第一个难关。要做到会看、会说、会听外语不是朝夕就能完成的,是一个漫长的学习适应的过程。此次学习经历充分验证了说听实践的重要性。外语会看并不代表你会说会听,即使一个简单的单词,长时间不用也无法脱口而出。
      专业英语的进步是我此次学习的一大收获,建议有出国学习计划的青年护理骨干人员多参与各种形式的外语培训,如院内组织的英语沙龙,多说多听保持一种语感很有必要。另外,多读外文文献,要真正意义上的“读”,如果能从头到尾完整的读顺一篇外文文献,那语言准备就完全做好了。
      另外,出国前需要到出入境检验检疫局做好免疫接种,接受异国进修人员的国外医疗单位,需要出具本国免疫接种历史证明。
      第三阶段进修学习:适应文化,融入工作。
      飞机着陆的那一瞬间开始,我们的异国生活便开始了。适应,是我们要面对的第二个难关。两天时间调整时差,熟悉居住环境,熟悉医院环境,熟悉交通路线,我们很顺利的完成了适应的第一步。多伦多人是热情和友好的,我们被很热情的接待,根据职位不同被安排在不同的岗位观察学习。以下我将着重介绍我在多伦多总院肺移植中心的所见所闻。
      一、介绍多伦多总院及其肺移植中心。
      ㈠、多伦多总院介绍
      多伦多总院(Toronto General Hospital TGH)坐落于加拿大安大略省多伦多市中心,位于多伦多College街和 University 路东南角。在College街对侧,东北方向与玛格丽特公主医院(Princess Margaret Hospital)相邻,西北方向与多伦多大学(Toronto University)相邻;南侧与多伦多儿童医院(Toronto Sick Kids Hospital)相连;在University路对侧,与西乃山医院( Mount Sinai Hospital)和玛格丽特癌症中心相对。
      ㈡、多伦多大学医疗健康网络介绍
      多伦多总院属于大学医疗健康网络(University Health Network UHN)。同玛格丽特癌症中心、多伦多西部医院、多伦多康复系统一起属于UHN。
      ㈢、TGH肺移植中心环境分布。
      TGH的多器官移植(Multi-Organ Transplant MOT)项目是加拿大安大略省规模第一个也是最大的器官移植中心之一,提供心脏、肺、肝脏、肾脏、胰脏、小肠移植。MOT位于TGH的Peter Munk大楼,Peter Munk大楼与肺移植中心有关的楼层分布:二楼手术室,七楼移植病房(7A、7B两个病区),十楼ICU分MSICU(Medical Surgical Intensive Care Unit)和ACU(Acute Care Unit)两个单元,十一楼移植办公区,十二楼肺移植门诊。
      ㈣、TGH肺移植中心诸单元明细。
      手术室是综合性成人手术室;移植病房综合收治心脏、肝脏、肾脏、肺脏实质器官移植病人; MSICU和ACU空间相连隔而不断,MSICU是综合收治各类内外科急危重病人(成人)包括各类新移植手术病人,MSICU独立管理,面向全院;ACU只限收治各类移植后稳定的病人以及器官捐赠术后者,移植病人一旦撤机拔管,血流动力学、生命体征、呼吸平稳后转ACU亚重症治疗;移植病人进一步稳定后转移植病房,ACU和移植病房统一管理,ACU专属移植中心;所有移植重要工作人员均在MOT移植办公区办公;肺移植门诊时间为每周一、三下午及每周五上午,门诊直接设有血液标本采集处、药房、康复锻炼室等。
      ㈤、TGH肺移植中心床位介绍。
      多总院总床位471张, MSICU床位24张,ACU+移植病房总床位59张, ACU床位12张,移植病房7A床位23张,7B床位24张。
      二、介绍肺移植项目团队成员。
      患病是不幸的,但身在TGH的患者又是幸运的。服务于肺移植病人的医务工作者有:呼吸科医生、肺移植外科医生、移植评估协调员、移植协调员、肺移植NP护士、社会工作者、移植精神病学家、物理治疗师、住院资源协调员、药剂师(兼管营养)、疼痛治疗师、呼吸治疗师(体外循环转流师)、护士等。以下是人员介绍。
      ⑴呼吸科医生(Respirologist):负责查房、门诊。分AB组,A组负责所有住院肺移植病人;B组负责所有肺移植门诊病人的随访并负责收治新病人。
      ⑵肺移植外科医生:评估、选择受者;实施移植手术;移植后康复管理 ;移植后外科治疗 ;参与住院病人查房 ;参与门诊病人随访。
      ⑶移植评估协调员:是注册护士。服务对象:门诊随访评估患者;每位患者固定一位协调员;提供移植前教育并管理患者的健康 ;负责协助评估并确定患者的List状态;负责协助评估并确定等待患者的List等级 ;有供肺时协助外科医生选择并联络患者做好移植前相关协调工作,签署移植相关协议等。
      ⑷移植协调员:是注册护士。服务对象:肺移植受者;每位患者固定一位协调员;提供受者长期咨询随访服务;收集并记录受者健康资料;计划并跟踪受者移植后管理;门诊前收集患者基本资料为医护提供患者既往现有病史;是医护与受者之间沟通的桥梁。
      ⑸肺移植NP护士:主修某一专科的护理硕士,能独立评估、诊断、管理某一专科疾病。肺移植NP护士临床任命,归属于肺移植组,有处方权,和移植组成员配合,即管理住院移植病人也参与门诊随访。TGH肺移植中心有三名NP护士,轮流参与住院病人查房和门诊病人随访。每周三移植门诊有特殊的NP门诊,开放对象是稳定的两年以上肺移植随访病人。
      ⑹社会工作者:负责提供社会支持,不属于TGH成员,来源于社会的志愿者。和每一个移植候选者和移植受者以及家庭支持者见面,收集他们的社会支持情况,为有需要者提供运输、住房住宿、经济援助、医疗覆盖、咨询支持等服务。
      ⑺移植精神病学家:由精神病医生和精神科专科护士担任。在整个移植过程给予辅助和支持。在患者评估等待阶段给予支持、在住院期间、移植后辅助患者过渡到正常生活。
      ⑻物理治疗师:负责协调和监控患者的康复锻炼计划。通过运动和身体活动来帮助患者锻炼肌肉条件和提高活动水平。物理治疗师经过专业培训,尤其注意物理的移动、平衡、姿势、疲劳、疼痛等因素,来评估和改善患者的运动和身体功能。TGH的患者术后第一天即开始康复锻炼,即使患者有创呼吸机应用,即使患者ECMO体外循环中,即使患者全身多处管道引流中,都不能阻挡患者功能锻炼的进度。
      ⑼住院资源协调员:是注册护士。服务对象:病房移植患者。收集并管理移植病人资料,当移植病人出院时确保患者从住院状态平稳过渡到门诊状态。住院资源协调员与移植协调员之间做好交接,将患者住院期间的所有情况移交给移植协调员。
      ⑽药剂师:TGH医药绝对分开,患者的用药决策由主治医生和药剂师共同确定,但主导权在医,药剂师负责把关。患者的肠内外营养液的配置也由药剂师负责,药剂师一定意义上兼具了营养师的角色。在新移植病人出院前由药剂师负责给患者进行药物知识的宣教。
      ⑾疼痛治疗师:负责整个TGH患者疼痛控制。由管床护士评估患者疼痛分级,如患者需要则通知疼痛治疗师处理。
      ⑿呼吸治疗师(RT):负责呼吸治疗。这个职业是北美特有的,负责呼吸系统的监护、人工气道的建立和维护以及机械通气的管理。如患者有体外循环者,则有另外一位体外循环转流师负责监控体外循环。一个班一名呼吸治疗师负责六名患者的呼吸治疗。
      ⒀护士:负责护理照料。在多伦多无论是医生还是护士多点执业是被允许的。多伦多各级医院护士统一划分为三个级别:RPN(registered practical nurse)、RN(registered nurse)、NP(nurse practitioner)。参与临床护理的是PRN和RN,NP是护士但不参与护理,任命于临床医疗,专科固定。MSICU没有固定移植专科护士,一个班一名护士照看一名患者,根据患者的临床危重程度可有两名护士照看患者;ACU和移植病房的护士均属移植科护士,由一个管理者统一管理,ACU和病房之间随机排班,且护士不固定做单一器官护理,共有护士90名,ACU一个班一名护士照看两名患者,病房一个班一名护士照看四名患者。
      三、TGH肺移植管理流程。
      见识到TGH肺移植中心的系统肺移植管理体系是我的第三大收获。以下向大家介绍移植病人,从初诊于TGH肺移植门诊到移植后门诊随访的一个流程。整个流程分为移植前期管理、供肺分配管理、围手术期管理、移植早期管理、长期随访管理。
      ㈠ 移植前期管理
      加拿大每一位公民都有自己的家庭医生,肺病患者由其家庭医生负责健康保健,如患者的肺部疾病进展到需要考虑移植的程度,家庭医生推荐病人到TGH肺移植中心门诊随访,门诊随访前由移植前协调员收集病人的资料,经负责门诊的呼吸科医生或NP护士对患者进行全面肺移植评估,评估患者是否需要List(登记入等待移植名单)。如还不需要List则继续随访,如需要List则门诊之日起登记,患者正式List排队等待肺移植。患者List后,由移植前协调员向患者及家属介绍肺移植及相关事宜,并签署相关告知协议。
      List的患者根据其疾病的严重程度分类,status 1 (比较稳定的患者)、 status 2 (危急的患者) 、 status 3(快速恶化的患者:如住院患者、Novalung应用者)。移植组每周四进行一次会议讨论 ,外科医生对所有List的患者进行分析讨论,根据患者的进展情况动态调整status 并更新List名单。
      ㈡ 供肺分配管理
      国际上都采用DBD供体,什么时候有供肺?什么位置有供肺?都不确定。且供肺的分配受到肺移植受者的疾病种类、疾病紧急程度、血型配型、供肺尺寸以及地理位置的限制,因此受者移植等待时间并不确定。在TGH患者List后,医院配给患者Pager机,以便于有供肺时通知患者随时入院准备肺移植。
      目前在美国应用LAS(肺分配评分)系统对供肺进行分配。美国2005年5月之前,肺移植供肺分配是由患者在List的等待时间来决定的,2005年5月之后美国引进了LAS系统来进行肺分配。LAS系统引入之后显著地改变了美国肺分配。器官分配不再以等待时间为基础,而是一个等待紧迫性测量和一个移植净效益测量之间平衡。美国LAS系统的主要目标是降低等待者死亡率、根据临床紧急程度分配器官、最小化等待时间和地理的影响。
      在TGH肺移植中心,不采用LAS系统作为临床决策肺的分配,而是作为一种跟踪手段。TGH肺移植中心采用上文提到的方法,根据疾病的严重程度分为1、2、3三个status,当有供肺时外科医生首先在Status 3中选择潜在的匹配受者,其次是Status 2,最后从Status 1中选择。Status 1的患者意味着需要等待很长时间。
      ㈢ 围手术期管理
      一有供肺,移植前协调员立即联络合适受者。患者收到Pager后以最快速度入院,进行移植前准备,完善术前准备。供肺获取后由外科医生评估供肺质量,供肺良好者直接用于移植,若供肺质量较差者TGH有特有的EVLP技术修复评估供肺,修复六小时后再评估供肺质量。在确定供肺可利用后,患者才被送手术室。
例如一双肺移植术后男性患者,由两名肺移植外科医生和一名麻醉师护送患者入MSICU,入MSICU后由MSICU特护和RT配合接诊,整个转运过程给人感觉平稳、顺畅、镇定。平稳:患者入ICU时生命体征:HR 106次/分,SPO2 99% ,BP 143/87mmHg;顺畅:患者从二楼手术室至十楼MSICU的整个转运过程衔接无缝隙、顺畅自然;镇定:首先患者平稳给人镇定的感觉,其次MSICU工作人员接诊患者时不紧不慢的态度让人感觉沉着、得心应手。多院工作人员管理肺移植,如同我们管理普通胸科手术患者一般,肺移植在多院已然是一种常规治疗终末期肺病的常规手术。
      患者入ICU后首先由移植团队外科医生填写患者一般移植相关资料,下达医嘱,再由内科医生审核调整用药。肺移植后重症监护期间,患者的术后管理以ICU团队为主,肺移植团队为辅,两组人员分别参与查房。根据患者病情MSICU→ACU→病房。
      MSICU的特殊技术:V-V ECMO、血浆置换、持续低效率血液透析(SLED)。①V-V ECMO,用于呼吸衰竭的患者。在TGH长期使用V-VECMO转流应用广泛,其中有一位移植术后BOS拟再移植患者,从01-21开始V-VECMO转流持续至06-07再移植。②血浆置换术,用于PRA阳性高致敏患者。在TGH肺移植中心,PRA阳性高致敏患者术中应用血浆置换一次,按照治疗原则术后第1、2、3、5天分别给予血浆置换四次。我们到多院第一天就遇到了需要血浆置换术治疗的移植患者cunningham,血浆置换的工作与血液透析相似,由专职护士来完成操作,我们医院目前还未开展PRA阳性高致敏患者的肺移植手术。③持续低效率血液透析(SLED),用于肾功能不全患者。在TGH肾功能不全患者均采用SLED技术纠正肾功能不全。SLED的优点使用中患者的血流动力学稳定,SLED的缺点是费时费力费钱,但疗效是肯定的。
      MSICU的消毒隔离:隔离总体分三类:接触隔离(contact)、飞沫隔离(droplet)、空气隔离(airborne);①接触隔离要求:洗手、手套、普通口罩、隔离衣;②飞沫隔离要求:洗手、手套、普通口罩、护目镜、隔离衣;③空气隔离要求:洗手、手套、N95口罩、隔离衣、负压病房、房门关闭。MSICU手消毒管理严格,警示醒目,洗手池、快速手消毒液、病房门口等随处可见手消毒提醒标语,TGH职工的手卫生意识强,接触病人前后快速手消毒已成为一种良好的习惯。
      MSICU的物品配备:资源配备齐全、供应充足、取用便利。①每两个病房单元之间有独立的护士工作台,配有内线电话、两台电脑;②一次性物品:各单元门口备有各种尺寸的一次性手套、口罩,需要隔离者另备有足够多的可消毒一行性隔离衣,每个房间配有快速手消毒液两个以上;③常规使用容量泵代替微量泵,除PCA专用注射泵外无其他类型的微量泵,每个单元配有六台以上输液泵;④常用器械物品的摆放以便于取用为原则,摆放在过道内而没有凌乱的感觉。
      ㈣ 移植早期管理
      患者出院后步入移植后期管理。TGH肺移植患者术后各项指标达到出院指标即出院,出院时患者有可能胸管还未拔除,有可能伤口还未拆线,有可能还需要定期回院血液透析,医生下达出院医嘱后,移植协调员负责相关协调工作,给予安排需要上门服务的医务人员提供拔管和换药服务。出院前会有社会工作者上门提供服务,社会工作者是非医院工作人员,给予患者一些社会上的支持。
      ㈤ 长期随访管理
      我们有幸在移植门诊遇到了cunningham术后第一次门诊随访,上文提到该患者,cunningham是一名高致敏受体接受血浆置换术的患者,术后恢复顺利,62岁高龄患者术后一月给人感觉神清气爽。这增强了我们对PRA阳性患者移植的信心。
      肺移植的病人的长期随访分为术后3月内新移植受者、术后3月、术后6月、术后9月、术后12月、术后18月、术后24月、两年以上。
      每位移植病人都有其专属的协调员,协调员为所分管的每一位患者详细制定一份事件列表,帮其安排门诊随访时间、功能锻炼时间、各种检查时间,患者出院后根据协调员的计划长期随访检查,患者出院后的日常维护以家庭医生为主,如需计划外门诊,需要与协调员联系安排门诊。
      第四阶段后期总结:结合见闻,展望未来。
      TGH肺移植中心经过三十多年的经验累积,形成了系统且成熟的管理体系。我肺移植中心历经十多年的风雨历练,亦进入了稳步发展的状态,但我们不能止步于现状,我们需要不断壮大,首先壮大每一个个体,集聚每一个个体的力量,使我们团队的小宇宙爆发,相信不久的将来我们能达到跻身世界之强。



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