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加拿大多伦多总院进修:叶书高
2014年02月12日       点击数:     
      2013年4月12日,我们肺移植团队一行4人飞抵多伦多,在多伦多总院进行为期三个半月的进修学习生活。多伦多总院是多伦多历史最为悠久的医院之一,始建于1812年,最初只是军事医院,现在发展为拥有众多内外专科医生的大型医院,仅急诊内科每年就接诊患者三万余人。1983年多伦多总院成功地完成了全球首例的单肺移植。自1983年以来该院肺移植中心每年的手术例数稳步增长,受者术后病死率明显下降。多伦多总院肺移植中心是全世界最大的肺移植中心之一,在肺移植的临床和科研方面都拥有着丰富经验。
      作为团队里的外科医生,我的重点主要放在供体的评估,获取,修剪,肺移植手术以及其他有关的外科技术方面。多伦多肺移植团队中心每个staff可以独立进行肺移植手术,共计有六个staff,类似于我们这里的排班。一旦有供体了,就由当天负责移植的staff组织人员进行肺移植手术。肺移植团队中,麻醉师,手术室护士,外科医生,ICU医生等等,各司其职,有条不紊。外科手术方式完全按照多伦多总院编定的肺移植手册指导进行。整个肺移植的过程给人的感觉就是:训练有素,配合熟练!我们的肺移植技术最初就是师从于多伦多总院,很多过程相对比较熟悉。这次学习期间,我主要注意他们在细节方面的一些改进,并了解为何有这方面的改进。脑死亡供体评估获取以及EVLP技术是我此行的重点。随着国内逐步和世界接轨,我们将越来越多的使用脑死亡供体,在脑死亡期间及在ICU治疗期间受到的伤害,使得大部分的供肺不适合用来做移植。很多的因素可以损伤供肺:和脑死亡有关的因素有吸入性肺炎,肺水肿,胸部创伤;和ICU治疗有关包括血容量过多,耳气压伤,机械通气相关性肺炎。所有这些都导致供肺的利用率下降,大约20%供肺能够利用。如何评估脑死亡供肺的质量也是一直困扰我们的问题。多伦多总院肺移植组在此方面具有丰富经验。通过学习,初步掌握了脑死亡供肺的评估标准,评估过程以及获取方法。供肺的短缺是制约肺移植发展的主要障碍,很多需要肺移植的患者等待时间很长,以至于一些病人因等不到供体而遗憾的死去。多伦多总院近年发展一项新技术,即离体肺灌注(Ex Vivo Lung Perfusion ,EVLP)。  
      EVLP系统最初发展于上世纪九十年代末,受困于供肺的短缺,开始研究无心跳供肺(donation after cardiac death ,DCD),希望能够扩大临床供肺的来源。最初由瑞典Lund大学Steen教授等建立EVLP模型并成功研制出一种可以防止肺水肿形成的特殊灌注液,被命名为Steen液。他们成功地通过EVLP成功地进行了DCD供肺质量的评估。多伦多肺移植中心在此基础上进行了改进,目的是修复那种以前认为不能用的供肺,即所谓的边缘性供肺。研究取得非常好的效果,并成功应用于临床,增加了供肺使用率。这项技术也是我非常感兴趣的一项技术。学习期间,得到了该院国际著名肺移植专家也是我院肺移植中心顾问Shaf教授的关怀,完整地参加了3例EVLP手术过程,掌握了EVLP的原理,外科操作,流转过程,评估方法及标准。EVLP在我国目前无论是基础研究和临床试验都尚未开展,随着我国器官移植和国际进一步接轨,我们将更加面临着器官短缺的问题,对于现有的边缘性供肺的充分利用将显得非常重要,EVLP技术的开展及相关技术的进一步研究将会进一步推动我院肺移植事业的发展。



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